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    Descripcion:
    El suicidio ocupa un lugar entre las primeras 10 causas de muerte en las estadsticas de la Organizacin Mundial de la Salud. Se considera que cada da se suicidan en el mundo al menos 1 110 personas y lo intentan cientos de miles, independientemente de la geografa, cultura, etnia, religin, posicin socioeconmica, etctera. Cualquier sujeto puede, en determinado momento de su existencia, sentir que la vida no tiene sentido por diversas causas, como la enfermedad fsica o mental, la prdida de una relacin valiosa, un embarazo oculto o no deseado, la soledad, las dificultades cotidianas en personalidades poco tolerantes, lo que convierte el suicidio en la mejor y nica opcin para ellos.

    Cuba no escapa a esta realidad y existe desde 1989 un Programa de Prevencin de la Conducta Suicida cuyos objetivos principales son: evitar el primer intento suicida, su repeticin y la consumacin. Segn los objetivos, propsitos y directrices del Ministerio de Salud Pblica, se debe reducir a 18 por 100 000 habitantes la tasa de suicidio para el ao 2000 en el pas, y se traza toda una estrategia para lograrlo.

    Es por ello que se pone en manos del mdico de la familia este pequeo libro sobre el comportamiento suicida, pues dicho profesional, por su estrecha vinculacin con la comunidad, est en mejores condiciones de detectar al presunto suicida y conociendo las particularidades de esta conducta anmala, ejercer las acciones de salud que impidan este acto.

    No se pretende agotar el tema, pues en la prctica se presentarn situaciones que no aparecen en texto alguno. Slo se trata de hacer un modesto aporte a la capacitacin de los mdicos de familia en este tema y con ello contribuir a alcanzar los objetivos de nuestro Ministerio en relacin con este indicador.

    El intento de suicidio, junto al suicidio, son las dos formas ms representativas de esta conducta, aunque no las nicas. Desgraciadamente existen muchos textos que slo tienen en cuenta estos dos aspectos, los que, por dems son los ms graves, y no otros que detectndolos y tomndolos en consideracin de forma oportuna, evitaran que ambas ocurrieran.

    El espectro completo del comportamiento suicida est conformado por la ideacin de autodestruccin en sus diferentes gradaciones: las amenazas, el gesto, el intento y el hecho consumado.

    La idea de autodestruccin sin planeamiento de la accin ("Me voy a matar", y al preguntarle cmo lo va a llevar a efecto, responde: "No s cmo, pero lo voy a hacer").

    Todas estas manifestaciones de la ideacin de autodestruccin deben ser exploradas, si el paciente no las manifiesta, pues la comunicacin y el dilogo abierto sobre el tema no incrementa el riesgo de desencadenar el acto, como errneamente se considera y es una valiosa oportunidad para iniciar su prevencin.

    4ta. variante: "Bien, yo quisiera saber si en su familia alguien se ha matado, es decir, se ha suicidado o ha intentado contra su vida" (Esperar respuesta y preguntar)."Usted ha intentado alguna vez contra su vida o lo ha pensado?", "Y ahora, lo ha meditado?

    Las respuestas afirmativas a cualquiera de estas variantes para explorar la ideacin suicida deben ser consideradas con seriedad y recabar ayuda del personal especializado para valorar en conjunto la conducta que se debe seguir de forma inmediata. Las amenazas suicidas son expresiones verbales o escritas del deseo de matarse y deben tenerse en cuenta, pues es un error frecuente pensar: "El que lo dice, no lo hace" o "El que se mata, no avisa que lo va a hacer".

    Cuando la amenaza ocurre teniendo los medios disponibles para su realizacin, pero sin llevarla a cabo, se considera por algunos como gesto suicida (tener las pastillas en la mano sin tomarlas) y nunca debe ser minimizado ni valorado despectivamente como "un alarde".

    Se considera que el intento es ms frecuente en los jvenes, en el sexo femenino, y los mtodos ms utilizados son los suaves o no violentos, principalmente la ingestin de frmacos o sustancias txicas.

    El suicidio consumado abarca todos aquellos actos lesivos autoinfligidos con resultado de muerte. Son ms frecuentes en adultos y ancianos, en el sexo masculino, y los mtodos preferidos son los llamados duros o violentos, como las armas de fuego, el ahorcamiento, el fuego, etctera.

    El comportamiento suicida es un continuo que va desde la ideacin en sus diferentes expresiones, pasando por las amenazas, los gestos e intentos, hasta el suicidio propiamente dicho. La presencia de cualquiera de estos indicadores (ideas, amenazas, gestos e intentos) debe considerarse como un signo de alto riesgo en el individuo que los presenta.

    En la literatura suicidolgica se mencionan mltiples factores de riesgo, los cuales no abordaremos en su totalidad por no ser objetivo fundamental del presente texto, aunque s estudiaremos los que puedan orientar al mdico de atencin primaria en su deteccin y adecuada evaluacin y manejo.

    Ante todo hay que considerar que estos rasgos son individuales, pues lo que para algunos es un elemento de riesgo, para otros no representa problema alguno. Adems de individuales son generacionales, ya que los factores en la niez pueden no serlo en la adultez o en la vejez. Por otra parte, son genricos, pues los de la mujer no son similares a los de los hombres. Existen los que son comunes a cualquier edad y sexo, los cuales, indudablemente, son los ms importantes. Pasemos, pues, a su anlisis, comenzando por la niez.

    La infancia se considera, en general, como una etapa de la vida feliz, en la que la conducta suicida no puede estar presente. Esto no siempre es as, en la niez ocurren actos suicidas, los cuales no son reportados como tal o lo hacen como accidentes en muchos pases, y se considera que es un fenmeno que va en aumento.

    En la infancia los factores de riesgo debemos detectarlos, principalmente, en el medio familiar en el que vive el menor. As, hay que tener en cuenta si fue un nio deseado o no, pues en este ltimo caso existirn en mayor o menor grado, de forma explcita o encubierta, diferentes manifestaciones de rechazo, con la lgica repercusin psicolgica en el menor.

    La edad de los progenitores tiene importancia. Los embarazos en personas demasiado jvenes dan lugar a trastornos en la atencin y la educacin del nio debido a la inmadurez biosicolgica de los padres. Los embarazos en personas maduras, son causa de una crianza defectuosa por la disminucin de la energa vital que impide satisfacer las demandas del menor en su lgico desarrollo, lo que provoca actitudes que pueden cubrir toda una gama, desde la sobreproteccin limitante hasta la permisividad.

    El seguimiento durante el embarazo y los controles obsttricos peridicos tienen importancia, pues denotan disciplina y responsabilidad con el fruto de la concepcin. Una embarazada que no asiste a las consultas mdicas y es despreocupada con su estado, no debe resultar una madre responsable con la crianza de su hijo.

    La personalidad de los progenitores tiene una enorme importancia en el riesgo suicida de los hijos. Si padecen un trastorno de la misma, sobre todo las antisociales o emocionalmente inestables, la crianza estar mediada por dichos rasgos. Asimismo, ser portadores de enfermedades psiquitricas, como la depresin materna, el alcoholismo paterno o la esquizofrenia, son factores que pueden predisponer el suicidio en los hijos.

    Como quiera que resulta difcil para el mdico de atencin primaria la realizacin de un diagnstico psiquitrico especfico, una opcin adecuada es considerar la enfermedad mental de alguno de los progenitores, como un factor de riesgo en los nios, independientemente de la patologa psiquitrica de que se trate.

    En cuanto a las caractersticas psicolgicas del menor que puede realizar un acto suicida, se mencionan las siguientes: la disforia, la agresividad y la hostilidad, como manifestaciones de un trastorno del control de los impulsos. Pueden ser nios con pobre tolerancia a las frustraciones, incapaces de prorrogar la satisfaccin de sus deseos, demandantes de atencin y afecto, con intentos suicidas previos, manipuladores, que asumen papeles de vctima; celosos de los hermanos, susceptibles, rencorosos. Pueden expresar ideas de morir o suicidas. Otras veces son rgidos, meticulosos, ordenados y perfeccionistas; tmidos, con pobre autoestima, pasivos, etctera.

    Referente a las enfermedades mentales que pueden tener riesgo suicida, se encuentran las psiquitricas graves (trastornos del humor, esquizofrenia), los trastornos de conducta, los de la adaptacin y de ansiedad, el retraso mental y los trastornos incipientes de la personalidad. Por tanto, la enfermedad mental en el nio es un rasgo importante que se debe tener presente al evaluar a un menor con otros factores de riesgo suicida.

    El clima emocional en el cual convive el menor es importante. Un hogar roto, con discusiones y peleas frecuentes entre los padres, el maltrato fsico al nio o el psicolgico en forma de rechazo manifiesto, humillaciones y vejaciones, o un hogar sin normas de conductas coherentes con el papel de cada miembro de la familia, pueden ser un caldo de cultivo para la realizacin de un acto suicida. En este sentido hay que tener en cuenta la presencia de familiares, principalmente padres, hermanos y abuelos, con antecedentes de comportamiento suicida, por la posibilidad del aprendizaje por imitacin. En esta direccin son de destacar tambin la existencia de amigos o compaeros de escuela con dicha conducta, que, por similar mecanismo, pueden predisponer a la realizacin de este acto.

    Los motivos que pueden desencadenar un suicidio en la infancia, son variados y no especficos, pues tambin se producen en otros nios que nunca intentarn contra su vida. Por ello es importante determinar los factores de riesgo antes descritos que predisponen a que un menor, frente a un acontecimiento precipitante, se manifieste con una conducta autodestructiva.

    Contrario a lo que se piensa, la existencia de un motivo no desencadena habitualmente un acto suicida de inmediato, por impulso, sino que el nio comienza a dar una serie de seales en su conducta que de manera general se traducen en cambios de todo tipo. As tendremos que velar su comportamiento en la casa o la escuela (agresivos o pasivos), variacin de hbitos alimenticios (prdida o aumento del apetito), en los hbitos de sueo (insomnio, pesadillas, enuresis, exceso de sueo), de carcter y de nimo, dificultades en el aprovechamiento docente, en el juego (desinters, no participacin con los amigos habituales), repartir posesiones valiosas, preocupacin por la muerte y temas afines, hacer notas de despedida, etctera.

    Un nio en el que se observen cambios como los sealados en el prrafo precedente y que rena otros factores de riesgo suicida, debe ser evaluado en breve por un profesional especializado en Salud Mental (psicolgicos o psiquiatras infanto-juveniles).

    Los mtodos elegidos por los menores para autodestruirse dependen de la disponibilidad de stos, de las propias experiencias y las circunstancias del momento. Se citan: la ingestin de tabletas, venenos agrcolas, kerosene, lociones para la piel, precipitacin, ahorcamiento, fuego, corte de vasos sanguneos, etctera. Por lo general, las nias intentan contra su vida a menor edad que los nios y en los lugares que habitualmente habitan o frecuentan (hogar, escuela, casa de amigos, etctera).

    Si la suma de la puntuacin es menor de 10, el nio debe ser interconsultado por el equipo de salud mental de su rea, y si es mayor de 10 puntos, por un psiquiatra infanto-juvenil en breve plazo para su evaluacin y manejo por el personal especializado.

    Como se evidencia en la gua, el mdico de la comunidad debe detectar los nios con riesgo suicida y proceder a su interconsulta, participando de la misma para ir habitundose con el manejo que de este tipo de pacientes y sus familiares junto a los profesionales de la salud mental. No es necesario asistir a la interconsulta de todos los menores con este rasgo, pero s de aquellos ms graves o que con ms frecuencia tengan esta conducta, para ir entrenndose en este tratamiento, lo cual le permitir realizar acciones de salud cientficamente mejor fundamentadas.

    La mortalidad por suicidio entre los adolescentes y jvenes est incrementndose, particularmente en los varones, por lo que se hace impostergable su prevencin eficaz. Para lograrlo es necesaria la promocin de salud, la proteccin especfica de los grupos de riesgo, el diagnstico precoz y tratamiento oportuno y adecuado de aquellas afecciones que lleven al suicidio y al intento de autodestruccin en cualquiera de sus variantes.

    La promocin de salud para prevenir esta conducta debe involucrar no slo a profesionales de la salud pblica, sino a otras personas que se relacionan, muchas veces durante mayor cantidad de tiempo, con los adolescentes, como son: los familiares, los maestros y los propios adolescentes.

    Qu se debe promover? Principalmente modos de vida saludables entre ellos, como la prctica sistemtica del deporte, una sexualidad responsable, no hbitos txicos, desarrollar mltiples intereses que les permitan un uso adecuado de su tiempo libre, entre otros.

    Es til tambin que el adolescente, que an no ha conformado plenamente su personalidad, desarrolle caractersticas que le sirvan como tampn contra el comportamiento suicida. Por tanto, debemos adecuarlo en el amor a la patria, su historia, sus hroes y mrtires, de manera que los vivencie cercanos a l; incrementar el estoicismo, la humildad, la modestia, la perseverancia en el logro de objetivos elevados, as como la renuncia, cuando sea necesaria, lo cual indica flexibilidad sin dejar de ser uno mismo; el altruismo, la sensibilidad y el sentimiento solidario; el autocontrol, la bsqueda de enfrentamientos o respuestas dismiles a un mismo problema; el amor al estudio, al trabajo, a los futuros hijos, a la familia y saber ser amigo; la generosidad, los buenos modales, la caballerosidad, el respeto a su semejante en su persona, costumbres y opiniones; tolerar frustraciones, aceptarse tal y cual es; pensar positivamente, no con sobrevaloracin ni subvaloracin; confiar en s mismo y en los dems, as como desarrollar una sana desconfianza e incertidumbre frente a lo no conocido an. Lograr que el adolescente aprenda a exponer y defender sus ideas hasta que se convenza de su equivocacin, aceptndola sin dobleces cuando esto ocurra, as como no alimentar aquellos rasgos negativos del carcter como la vanidad, el egosmo, la mezquindad, la envidia, los celos, la timidez, la autosuficiencia, la complacencia con lo logrado, la mediocridad, la chapucera, la terquedad, la duda, la falta de fantasa y proyectos elevados, la glotonera, la impulsividad, la crtica hiriente al mrito, el desconocimiento o desvalorizacin del mrito ajeno, el fraude en todas sus manifestaciones, la cobarda, la evasin, las habladuras o chismes, la alevosa, la crueldad, el maltrato a la flora o la fauna, etctera.

    Como se evidencia, se han mencionado algunos aspectos relacionados con la personalidad del adolescente que deben ser desarrollados y no precisamente en esta etapa de la vida, sino desde la ms temprana infancia, por lo cual es imprescindible la educacin de la familia, cuidadores, personas que laboren en instituciones infantiles, etctera. Pero, si esto no se ha podido lograr, la adolescencia contina siendo un buen momento para empezar por no estar estructurada por completo la personalidad como apuntbamos antes.

    La proteccin especfica se hara mancomunadamente, sobre aquellos en desventaja biosicosocial, como los que hayan sido nios con riesgo suicida o los que en la propia adolescencia hayan acumulado diversos factores de riesgo hasta ese momento ausentes. Entre estos se encuentran los que hayan realizado una tentativa de suicidio o un suicidio frustrado; los que presenten alteraciones en su comportamiento sexual en forma de precocidad, promiscuidad, abortos, embarazos no deseados u ocultos, masturbacin compulsiva, que hayan sido vctimas de abuso sexual, violacin u otro delito de esta ndole. Tambin hay que tener en cuenta las variaciones en el comportamiento escolar, como las dificultades en el rendimiento habitual, las fugas o desercin escolar, el desajuste vocacional, las dificultades en las relaciones con maestros y profesores, la presencia del fenmeno trajn-trajinador con otros compaeros de estudio, la presencia de amistades con conducta suicida previa, la inadaptacin de determinados regmenes escolares o militares (becas, servicio militar).

    En el hogar, adems de los factores de riesgo mencionados en la niez, hay que tener en cuenta aquellos que lo abandonan de manera permanente antes de los 15 aos; la identificacin con familiares suicidas, deprimidos o alcohlicos; convivencia con un enfermo mental como nico pariente; dificultades socioeconmicas; permisividad en el hogar de determinadas conductas antisociales, lo que las refuerzan; presencia entre los familiares directos de personalidades antisociales, criminales, etctera.

    En el aspecto social, el riesgo suicida puede incrementarse a travs de noticias sensacionalistas, sea por los medios de difusin masiva o por el rumor popular, cuando el adolescente la identifica con la amistad, el amor, el herosmo o cualquiera otra cualidad positiva. Tambin pueden aumentarlo la falta de apoyo social, la posibilidad de adquirir drogas, armas de fuego, etctera.

    ha sustituido al trmino trastornos afectivos e incluye los depresivos y bipolares. No entraremos a clasificar dichos trastornos, pues no es el objetivo del presente texto, por lo que nos limitaremos a su diagnstico, particularmente el de los depresivos.

    Los sntomas se presentan al menos durante dos semanas. Si la depresin es de tipo melanclico, de mayor severidad se encontrarn al menos cinco de los siguientes sntomas.

    El trastorno distmico, consistente en un estado de nimo deprimido o irritable, que se prolonga diariamente durante un ao, se caracteriza por acompaarse de dos de los siguientes sntomas.

    En otras ocasiones, la depresin se manifiesta como abuso de drogas, dificultades de comunicacin, escasa autoestima, mutismo, inusual mal carcter, aislamiento social, descuido personal, rebelda con padres y maestros, problemas con la polica, etctera.

    La esquizofrenia, otra enfermedad con elevado riesgo suicida, requiere para su diagnstico de la presencia de sntomas psicticos, cuya duracin debe ser de un mes, y la no adquisicin del nivel de desarrollo social correspondiente a la edad o el deterioro del nivel previo adquirido.

    La adolescencia es la edad preferida para comenzar el trastorno esquizofrnico, aunque desde la infancia son frecuentes los sntomas de ansiedad, las preocupaciones excesivas, los miedos y la timidez. El inicio tpico es la irrupcin abrupta de los elementos antes descritos, con intensa agitacin y agresividad, aunque tambin puede darse el comienzo insidioso.

    En no pocas ocasiones el suicidio es el primer sntoma evidenciable de una esquizofrenia, como una reaccin de la parte an sana de la personalidad ante la evidencia de la desintegracin que se avecina con la enfermedad. Esto es muy peligroso los primeros das de ser admitido en un hospital psiquitrico o inmediatamente despus de ser egresado.

    Recrudecimiento de problemas previos, con la incorporacin de los propios de la edad (cambios somticos, preocupaciones sexuales, nuevos retos en las relaciones sociales y en el rendimiento escolar, etctera).

    Si la suma de la puntuacin es mayor de 12, el adolescente debe ser trasladado a un servicio de psiquiatra infanto-juvenil para su hospitalizacin y, de no ser posible, requerir de una valoracin inmediata por el especialista en psiquiatra del equipo de salud mental del rea.

    . Debe investigarse hasta la saciedad los deseos de morir, la idea suicida, los gestos, las amenazas y el plan de autodestruccin, el mtodo que va a emplear, circunstancias en que lo realizara, etctera.

    . Relaciones disar-mnicas con padres, hogar roto, violencia familiar, padres enfermos mentales, familiares con conducta suicida. Deben explorarse las expresiones familiares que manejen la autodestruccin como una posibilidad de poner fin a la vida y la presencia de amistades con este comportamiento.

    Un comportamiento suicida afirmativo, un medio familiar que no constituye un adecuado soporte, la presencia de sntomas depresivos, desesperanza, agresividad o sentimientos de soledad y cualquier motivo, por poco significativo que parezca, debe presuponer la posibilidad real de un acto suicida y se debe actuar con eficacia para evitarlo.

    de los problemas conductuales en cuestin y la necesidad de establecer diferencias entre los estresores crnicos de sus vidas y los estresores agudos que pueden precipitar la conducta suicida.

    Entre los estresores crnicos se citan la disfuncin familiar, los fracasos escolares, el abuso sexual y el consumo de alcohol o drogas, entre otros; mientras que los agudos pueden ser peleas entre amigos, conflictos amorosos, reprimenda de los padres que, como se evidencia, pueden y de hecho forman parte de la rutina de la adolescencia, pero que en un joven con problemas emocionales pueden llevar al acto suicida.

    Siguiendo la lnea de pensamiento precedente, los factores de riesgo suicida en la adultez estarn conformados por los que se arrastran desde la infancia y la adolescencia ms aquellos inherentes a esta etapa de la vida. Como se evidencia, trato de llevar a la mente del lector un principio en la prevencin de la conducta suicida: la realizacin de un corte longitudinal de la vida del paciente que permita comprender por qu determinado motivo, comn a muchos sujetos, desencadena un acto de esa naturaleza en unos y no en otros.

    Entre los factores de riesgo en el adulto es necesario mencionar en un lugar preferencial el alcoholismo. En este perodo de la vida adquiere categora de enfermedad lo que hasta entonces fue una costumbre socialmente aceptable, pero con la reiteracin del txico, se convirti en un consumo perjudicial y/o un hbito propiamente dicho.

    El diagnstico de alcoholismo se puede realizar mediante la aplicacin de valoraciones, pruebas y test (Mast, Mast abreviado, CID, CAGE, Jellinek); la historia clnica y los marcadores biolgicos como la gamma-glutamil-transpeptidasa (GGT) y el volumen corpuscular medio (VCM); enzimas sanguneas (TGO y TGP), colesterol, triglicridos y la creatinfos-foquinasa (CPK).

    Desde el punto de vista meramente clnico, se puede plantear la existencia de una alcoholizacin fsica dada por: cara congestiva, venillas en pmulos y nariz, esclerticas amarillentas, voz ronca, movimientos torpes, marcha oscilante y temblor fino en las manos, disminucin de la agudeza visual, repugnancia a los dulces, sudoracin profusa, parestesias en miembros inferiores, hgado aumentado de tamao y doloroso, eritema palmo plantar, disminucin del vello, alopecias, etctera.

    La alcoholizacin psquica estara dada por las siguientes manifestaciones: cambios del humor, irritabilidad, reacciones colricas, remordimientos, tristeza, llanto, prdida de memoria y agilidad mental; elevada susceptibilidad, tensin interior, propensin a los celos y a culpar a otros; aislamiento, inseguridad, bsqueda de relaciones con otros alcohlicos, vulnerabilidad a los eventos vitales, etctera.

    Sntomas de abstinencia al suprimir el txico, como temblor en lengua, prpados y manos, nuseas, vmitos, cansancio, cefalea, palpitaciones y sudoracin excesiva.

    Una vez que se diagnostica esta toxicomana, debe considerarse el riesgo suicida. Las siguientes caractersticas predisponen al intento de autodestruccin en los alcohlicos:

    Pacientes con aceptable recuperacin y franca regresin de sus sntomas productivos (alucinaciones, delirios), pero con sentimientos de frustracin y desesperanza.

    Tambin en los esquizofrnicos pueden tener riesgo suicida los efectos secundarios de los neurolpticos, principalmente la depresin postratamiento y la acatisia.

    En la adultez generalmente se padecen determinadas enfermedades que, aunque no son privativas de esta etapa de la vida, hay que tenerlas en cuenta cuando coexisten con otros factores de riesgo. Entre stas tenemos: la enfermedad de Parkinson, la corea de Huntington la sfilis terciaria, las endocrinopatas (Addison, Cushing, hipotiroidismo, hipertiroidismo, diabetes mellitus), carcinoma de la cabeza del pncreas, anemia perniciosa, colagenopatas (artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistmico), etctera. Tambin constituyen un factor de riesgo los frmacos que necesariamente se utilizan en determinadas enfermedades, como son: Clonidina, Metildopa, Propanolol, Reserpina, Amantadina, Levodopa, fenotiacinas, butirofenonas, barbitricos, anticonceptivos orales, digitlicos, Disulfiram, benzodiacepina, esteroides y otros que tienen en comn ser prodepresivos.

    En la mujer el sndrome premenstrual, con los cambios hormonales que trae consigo, y la menopausia, a la que se aaden factores socio-psicoculturales (independencia de hijos, prdida de belleza fsica y de la capacidad de procrear, imposibilidad de realizar deseos frustrados, competencias de nuevas generaciones, etctera), pueden, junto a otros factores de riesgo asociados, precipitar un acto suicida.

    Tambin los adultos que tratan de proteger sus familias, su profesin o sus negocios de algn escndalo que ellos han ocasionado, poseen gran riesgo suicida, en esta situacin ven en la autodestruccin una respuesta a esos problemas.

    En los adultos, a diferencia de los adolescentes, existen dos esferas que pueden convertirse en generadoras de conflictos y que en determinados sujetos pueden ser el motivo de un acto suicida. Nos referimos al matrimonio y el trabajo. Se ha comprobado que un buen funcionamiento matrimonial y laboral, puede ser un antdoto contra esta conducta. Se ha demostrado que puede convertirse en un factor suicidgeno en determinados sujetos, principalmente del sexo femenino, una relacin matrimonial que no satisface las espectativas originales. La mujer soltera tiene menos riesgo de autodestruccin que el hombre en esta misma condicin, mientras que el hombre casado posee menos peligro suicida que la mujer en dicha situacin.

    El desempleo, sobre todo en el primer ao, puede ser un factor predisponente, as como el fracaso en el ejercicio de una profesin, lo cual se mide por la insatisfaccin laboral (actitud) y por la falta de xito (realizacin), tanto en la culminacin eficiente de las tareas como en los logros econmicos; la prdida de prestigio, de aceptacin y de realizacin personal, los cuales pueden deberse a dficit de aptitudes, rechazo vocacional, capacitacin deficiente, bajas remuneraciones, escasas posibilidades de desarrollo personal, ocupacin montona y repetitiva, obsolencia por cambios tecnolgicos y tendencias neurticas autodestructivas que inducen a cometer errores y fracasar.

    Es en esta etapa de la vida en la cual el sujeto interacta ms intensamente con la sociedad y el xito o fracaso de esta interrelacin individuo-sociedad puede, junto a con otros factores, evitar o precipitar un intento o un suicidio consumado.

    En relacin con esto, vemos que la desmoralizacin, condicin mental que se presenta cuando un individuo se encuentra a s mismo de manera persistente incapaz de dominar situaciones que l y otras personas esperan solucione de forma adecuada, o experimenta un malestar continuo que no logra explicar con certeza, puede precipitar un acto suicida, por la carga de desesperanza, desamparo, retraimiento y prdida de la autoestima que dicho estado posee.

    Otra condicin que hay que valorar en el riesgo suicida de un adulto, es haber realizado previamente un intento o un suicidio frustrado, entendiendo como tal aquel que no tuvo xito en sus propsitos slo por un error de clculo o por otro accidente. Estos individuos pueden repetir dichos actos y existen algunos factores que pueden predecirlos, como los siguientes:

    Si la suma se encuentra entre 10 a 18 puntos sin contabilizar las preguntas 1, 4 y 5, el individuo debe ser observado por parte de un personal especializado en las instituciones correspondientes.

    Esta gua, como las precedentes, tiene la ventaja de evaluar el riesgo sin necesidad de realizar un diagnstico psiquitrico, as como normar qu hacer en cada situacin, y slo requerir para su obtencin, un interrogatorio al paciente y si ste no coopera, al familiar.

    A pesar de la presin popular sobre el suicidio en la juventud y las numerosas investigaciones en torno a ese fenmeno, los ancianos son los que tienen mayores tasas en este aspecto. En la medida en que las personas mayores constituyan el segmento de ms rpido crecimiento de la poblacin, el nmero absoluto de sus suicidios continuar incrementndose y se pronostica que para el ao 2030 ser el doble, por lo que se hace necesario profundizar en los factores de riesgo en la vejez para atenuar en cierta medida dicha prediccin.

    El envejecimiento trae consigo el abandono de la profesin o de otros objetivos, reduccin del vigor fsico, cambio en los placeres sensuales y una conciencia de la muerte desconocida en etapas previas. El anciano no siempre aporta sntomas porque teme le puedan diagnosticar una enfermedad grave o porque asuman sus dificultades como parte del proceso de envejecimiento. Entre los problemas fsicos que el anciano debe afrontar se encuentran: la patologa artrtica, que afecta la locomocin; las enfermedades cardiovasculares, que limitan el ejercicio fsico; la enfermedad neurolgica, que compromete la funcin intelectual, y el cncer, que ocasiona dolor, dependencia y muerte.

    Los problemas emocionales incluyen cierta depresin y una alteracin de la propia estima, a lo cual se aaden las propias presiones sociales derivadas de la jubilacin, la dependencia, la muerte de familiares y amigos, la prdida de la seguridad econmica, entre otras.

    El intento de autodestruccin en esta edad es un serio problema, pues en muchas ocasiones se trata de verdaderos suicidios frustrados por su alto grado de premeditacin; por los mtodos utilizados, que usualmente son violentos; por la existencia de enfermedades mdicas concomitantes, sobre todo las que se acompaan de disnea en el caso de dolencias fsicas o los trastornos depresivos en el grupo de las enfermedades mentales. Esta ltima condicin, al igual que en el adolescente, se manifiesta en ocasiones de manera diferente al adulto, con cierta atipicidad, ya que los ancianos deprimidos restan importancia a la tristeza, insistiendo en quejarse fundamentalmente de los sntomas fsicos que les llevan a considerarse a s mismo enfermos y frecuentan mdicos internistas o de atencin primaria, lo que prolonga el inicio de un tratamiento antidepresivo especfico.

    Las seales biolgicas de la depresin, como el insomnio, prdida del apetito, peso y energa; los trastornos gastrointestinales, como la pirosis, acidez, digestiones lentas, constipacin; los sntomas cardiovasculares, tales como las palpitaciones, precordalgias; los sntomas ostiomio articulares, como las mialgias, artralgias, lumbalgias y dolores de espalda, son comnmente atribuidos por el anciano a una enfermedad fsica como se sealaba con anterioridad, y si el mdico de atencin primaria no est familiarizado con esta forma de presentacin del trastorno afectivo en el paciente, una depresin no suicida puede convertirse en suicida.

    Otras veces la depresin adquiere una forma de presentacin demencial (pseudo-demencia depresiva), sobresaliendo la confusin mental, la desorientacin en tiempo y espacio, la labilidad afectiva e incluso la incontinencia urinaria.

    Enfermedades crnicas, terminales, dolorosas, invalidantes y discapacitantes, como la de Parkinson, la demencia de Alzheimer o de otro tipo, las neoplasias, la diabetes mellitus complicada de retinopata o polineuropata discapacitante, la insuficiencia cardaca congestiva, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

    Se incluyen las depresiones de cualquier etiologa, el abuso de drogas o alcohol, los trastornos crnicos del sueo, las psicosis delirantes paranoides con gran desconfianza y agitacin, y la confusin mental.

    Prdida de seres queridos por muertes naturales o por suicidio. La viudez durante el primer ao es un momento crtico para el anciano, durante el cual puede ocurrir la llamada autodestruccin pasiva, en la que el evento vital doloroso desencadena una depresin y altera adems el sistema inmunitario, lo que facilita la patologa somtica, principalmente las infecciosas.

    stos son algunos de los factores de riesgo que se pueden encontrar en esta etapa y que mientras mayor nmero de stos se acumulen, mayor ser el riesgo de terminar su vida por suicidio.

    Conociendo los factores de riesgo suicida, el mdico de atencin primaria est en mejores condiciones para detectar aquellos individuos suicidas en potencia y las guas prcticas pueden trazar la conducta que se debe seguir para que este tipo de paciente sea valorado de forma precoz por profesionales de la salud mental, los que sin objecin, estn cientficamente ms capacitados para profundizar en el diagnstico nosolgico, perturbabilidad y letalidad potencial de la persona con riesgo de autodestruccin, as como la teraputica que debe seguir, sea hospitalizado o de forma ambulatoria.

    No obstante, se considera por muchos, y entre ellos el autor del libro, que la prevencin de este acto no es un problema exclusivo de las instituciones de salud mental, !lase equipos de salud mental, psiquiatras y psiclogos!, sino de toda la comunidad, sus organizaciones, instituciones e individuos. En la medida en que mayor cantidad de personas, sean profesionales o voluntarios, sepan qu hacer frente a un paciente con riesgo suicida, mayor ser la posibilidad de evitar que se autolesione.

    Lo primero que se debe saber es que una persona con dicho riesgo no siempre estar sentada frente a un mdico de atencin primaria o un psiquiatra. Se le puede encontrar como vecino, amigo, familiar, compaero de estudios o de trabajo, etctera, por lo cual la primera ayuda puede y debe ser brindada por aquel que est ms cerca de l en el momento de crisis.

    Lo segundo es que una persona en crisis suicida no es un criminal ni un loco furioso capaz de realizar cualquier agresin, no slo contra l sino contra otros. Generalmente se trata de personas muy infelices que piensan en autodestruirse por no tener otras formas de adaptarse a situaciones dolorosas de sus vidas. Y tercero, se hace necesario eliminar creencias errneas que se han arraigado en los que desconocen esta conducta, como las siguientes:

    "La gente que habla de suicidarse nunca lo hace". No es cierto, aproximadamente el 75 % de los que se suicidan lo haban intentado con anterioridad, y de cada 10 personas que lo hicieron, 9 dieron aviso de lo que ocurrira o haban hablado de ello.

    "El paciente que se repone de una crisis suicida no tiene peligro de recaer". No es cierto, pues casi el 50 % de los que atravesaron dicha crisis, llevaron a vas de hecho el suicidio dentro de los primeros tres meses siguientes, cuando todo pareca pensar que el mayor peligro haba transcurrido.

    "Todo el que se suicida est deprimido". Aunque todo deprimido es un suicida potencial, no todo el que lo lleva a efecto lo es, pues puede ser un individuo con un trastorno de personalidad, alcohlico, etctera.

    "El suicidio se hereda". No es cierto, ste no se hereda, lo que puede suceder es que se herede la predisposicin a padecer determinadas enfermedades en las que ste puede ocurrir (esquizofrenia, trastornos afectivos) o que se imite dicho comportamiento anormal.

    "Hablando con un individuo con riesgo suicida sobre el tema, se puede hacer que lo lleve a cabo". No es verdad, ya que se ha comprobado que esto reduce el riesgo, y es la primera posibilidad, quizs irrepetible, de iniciar su prevencin.

    "El suicidio no puede ser prevenido, pues ocurre por impulso". No es cierto; en 1949, E. Ringel examin 745 casos de intentos suicidas con el objetivo de determinar su estado psquico previo al acto y describi el sndrome presuicidal, que aunque no forma parte de ninguna enfermedad psiquitrica, es un comn denominador de todos los trastornos psquicos, y la persona en crisis lo es. Dicho sndrome presuicidal est conformado por constriccin de sentimientos e intelecto, inhibicin de la agresin y fantasas suicidas, las cuales se refuerzan entre s. La deteccin de estos sntomas puede evitar la autodestruccin.

    "El abordar a una persona en crisis suicida sin preparacin para ello, slo mediante el sentido comn, es perder el tiempo". No es cierto, si el sentido comn nos hace asumir los siguientes principios, ser una valiosa ayuda para el paciente potencialmente suicida:

    Durante el discurso del sujeto en crisis se deben utilizar, en su momento, frases cortas que le hagan sentir que lo comprendemos y lo tomamos en serio. Estas frases pueden ser: "Me imagino", "Entiendo", "Es lgico", "Claro", "No es para menos", etctera.

    Ayudarle a que encuentre otras alternativas que no sea la autodestruccin, aunque no confe en aquellas que no pueda realizar inmediatamente. Ejemplo: "Yo voy a irme de la casa" (sin tener otro lugar donde vivir); "Me voy a olvidar de l" (como si la memoria fuera como la pizarra, que se puede borrar en un momento y no quedar huellas de lo escrito); "Tengo que cambiar para que ella vuelva" (a pesar de que ella no desea nada ms con l y ya tiene un nuevo amante).

    No dejar sola a la persona en crisis y hacer todos los esfuerzos por atraerla a los profesionales de la salud (mdico de atencin primaria, enfermeras, psiclogos, psiquiatras, etctera), o a los servicios de salud en cualquiera de sus modalidades (consultorios, policlnicos, hospitales).

    Si el individuo ya ha realizado una tentativa de suicidio, la primera medida es salvar su vida, por lo que hay que apoyarse en un mdico que evale los posibles daos e imponga el tratamiento oportuno que impida futuras secuelas. Pero si el sujeto est en condiciones de cooperar, se debe facilitar la comunicacin con la intencin de conocer cul ha sido el mvil que explique dicha conducta.

    Un intento de autodestruccin es una forma desesperada de decir algo y se considera un grito de ayuda o socorro. Es, en definitiva, un mecanismo de adaptacin anormal que nos dice que el paciente no encuentra o no tiene otros ms adecuados. Por lo tanto, hay que entender qu nos ha querido comunicar con ese acto. Generalmente stos son algunos de los significados del intento suicida:

    Conociendo estos posibles significados, se puede entender mejor al paciente suicida y ayudarlo ms eficazmente. Una vez logrado establecer la causa del intento suicida, se debe continuar escuchando con paciencia y sensibilidad, y mantenerse cerca del sujeto para disminuir los sentimientos de soledad tan frecuentes en ellos, que perciban que se les acepta, a pesar de esa anmala conducta. Es de importancia capital que el paciente comprenda, si su estado mental lo permite, que esa vida es suya y que nadie mejor que l debe cuidarla, por lo que nuestra funcin es tratar de que se ayude, es decir, trabajar juntos por la opcin de vivir, no de morir.

    Al mismo tiempo, debemos ser sagaces observadores de nuestras propias reacciones, teniendo en cuenta que el afecto no es una tcnica teraputica reconocida ni es suficiente para darlo a todos los pacientes, por lo cual debe dosificarse.

    Al igual que debemos velar nuestras reacciones, no menos importantes son las del sujeto, que puede asumir actitudes de vctima, de autocompasin, manipulativa, francamente hostil, lo cual debe ser confrontado de forma inmediata a la presentacin de las mismas.

    La primera caracterstica es el insoportable dolor psicolgico. Es menester reducirlo, utilizando un odo atento y sensible, no impedir el llanto u otra expresin emocional que se convierta en una vlvula de escape de ese dolor.

    La tercera es encontrar una solucin, por lo que se debe dar oportunidad al sujeto a que manifieste su situacin y entender que para l es seria y urgente. Es sta la oportunidad de preguntar si ha considerado otras soluciones que no sea el suicidio y si no, invitarlo a pensar en otras alternativas e informarle que usted le ayudar a ello.

    La cuarta es el cese de la conciencia, por aquello de "ojos que no ven, corazn que no siente". Frente a esta caracterstica es necesario brindar apoyo emocional al sujeto, calor humano y valorar en qu forma el stress puede ser reducido para que el individuo elimine tensiones. Ello puede incluir incluso la hospitalizacin, el tratamiento farmacolgico, etctera.

    La quinta caracterstica son los sentimientos de desesperanza (desamparo) y se impone reconocer como reales dichos sentimientos, no combatirlos con expresiones tales como: "Ud. est demasiado pesimista" o algo por el estilo, pues en ocasiones estos sntomas responden a depresiones severas condicionadas por desequilibrios de los neurotransmisores, lo cual no se rectifica con buenas intenciones y consejos.

    La sptima es la constriccin, la cual debe ser reconocida precozmente y explorar otras opciones que permitan una visin ms amplia de posibilidades de solucin a los problemas.

    La octava son los mensajes de la intencin suicida, por lo que se debe estar atento a ellos; stos se traducen en forma de cambios sutiles unos, evidentes otros, que pueden ser el preludio de ese comportamiento. Por ello, es imprescindible interrogar sobre la presencia de idea o un plan suicida.

    La novena caracterstica es la autoagresin, por lo cual se debe escuchar y actuar con premura, pues en esta condicin el individuo est en el lmite de sus posibilidades de no llevar a cabo dicho acto. Es obvio que deben restringirse los mtodos mediante los cuales el sujeto pueda daarse.

    La ltima caracterstica es copiar patrones anteriores de conducta, por lo que se debe prestar atencin, previo anlisis longitudinal de la vida del paciente, a sus rasgos distintivos de personalidad, los cuales se pueden poner de manifiesto en su comportamiento durante la entrevista, as como sus anteriores formas de reaccionar en situaciones crticas.

    Especialista de II Grado en Psiquiatra. Profesor Auxiliar. Facultad de Ciencias Mdicas de Granma. Miembro de la Asociacin Internacional para la Prevencin del Suicidio (IASP). Presidente de la Seccin de Suicidologa de la Sociedad Cubana de Psiquiatra.






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